申請單位

名稱

郵政編碼

申 請 單 位 蓋 章

年   月   日

地址

報件聯系人

聯系電話

手機號碼

E-mail地址

建設項目概況

項目名稱

項目類型

國家發改委審批[  ]  國家發改委核準[  ]  省發改委審批[  ] 省發改委核準[  ]               

發改部門

文件及文號

投資項目統一項目代碼

工程性質(A)

（打“√”選擇）

□ 居住用地        

  □公用設施用地( 行政辦公、商業金融、文化娛樂、體育、醫療衛生、教育科研設計、文化古跡、其它)         

□ 工業用地       □倉儲用地     □對外交通用地（道路、公路、港口、機場）

□ 道路廣場用地（道路、廣場、社會停車場庫）   □市政公用設施用地

□綠地        □ 特殊用地       □ 水域和其它用地

交通(B)

[ ]公路     [ ]橋梁   [ ]鐵路(場站)

[ ]其它（         ）

長度

KM

[ ]寬度

[ ]其它

市政管線(B)

[ ]電力 [ ]電訊 [ ]燃氣 [ ]供熱 [ ]給水

[ ]排水  [ ]其它（          ）

長度

KM

[ ]管徑

[ ]其它

根據項目概況分別填寫建設項目基本情況A與B表，

申請方承諾：一、本單位（人）對本申請表以及建設項目選址事項辦理指南所告知的事項均已知悉并理解。

二、本申請表及隨本表附送的材料均真實、有效，符合建設項目實際情況。如隱瞞有關情況或者提供的材料與實際不符，由本單位（人）承擔相應的法律責任。

申請人簽名（章）：

項目名稱

建設項目選址意向

擬選地址

用地面積

公頃

建設規模

用地范圍

東至

南至

西至

北至

項目建設基本情況

主要內容包括項目建設源由，用地現狀與建設規模，供水與能源的需求量，采取的運輸方式與運輸量，以及廢水、廢氣、廢渣的排放方式和排放量。

項目建設基本情況

建設項目與城市規劃布局的協調情況

建設項目與城市交通、通訊、能源、市政公用設施規劃的銜接和協調情況

建設項目的配套生活設施與城市居住及公共設施規劃的銜接和協調情況

建設項目對城市環境的影響及與城市環境保護規劃的銜接和協調情況

建設項目與城市防災規劃的銜接和協調情況

建設項目與在城市風景名勝區、文物古跡保護規劃的銜接和協調情況

其它

項目名稱

建設項目選址意向

線路所經市、縣

線路概況

線路長度（KM）

當地規劃行政主管部門

審核意見

項目建設基本情況

主要內容包括項目建設源由，線路路徑概況，及自身建設控制要求。

建設項目所在地市（縣）城鄉規劃行政主管部門初審意見

                                                               （公   章）

                                                            年      月      日

申

報

資

料

  申  報  材  料

文 件 類 型

份數

□　行政許可申請書和建設項目選址意見書申請表

原件

2

□　批準類建設項目的項目建議書批準文件或者核準類建設項目擬報批的項目申請報告及核準部門支持性文件

復印件

2

□　標出項目擬選用地位置的城市（鄉）總體規劃用地布局圖或相關專項規劃和項目所在設區市（或省直管縣、擴權縣）自然資源和規劃主管部門出具初審意見（初審意見應說明項目擬選用地范圍和四至，與有關城市、鎮（鄉）、村和風景名勝區規劃區、文物保護單位建設控制地帶范圍的關系，建設項目控制要求）

原件

2

□　標明建設項目擬選位置的地形圖（2000國家大地坐標系），加蓋項目所在地自然資源和規劃主管部門公章

原件

2

□  使用擬選址用地，對城市安全、周邊環境等可能產生不利影響的建設項目（如500KV及以上輸變電工程，跨區域的輸油、輸氣管線工程等），應附建設項目選址論證報告（可選）

復印件

2

其

它

注：各項申報材料以A4大小裝訂成冊